Postupy propouštění pacientů z LDN (léčebny dlouhodobě nemocných)
Léčebny dlouhodobě nemocných (LDN) jsou nedílnou součástí systému zdravotnických zařízení v České republice. Provozovateli těchto zařízení mohou být státní instituce, obce, fyzické i právnické osoby. LDN fungují jako mezistupeň mezi akutní nemocniční péčí a následnými sociálními službami.
Často se stává, že v LDN jsou umisťováni nesoběstační senioři, a to po dobu, než je pro ně nalezeno vhodné místo v zařízeních sociálních služeb. Proto jsou LDN, i když se jedná o zdravotnická zařízení, zahrnuty do průvodců sociálními službami.
Podmínky propuštění pacienta z LDN
Pacient LDN může být propuštěn pouze tehdy, pokud to dovoluje jeho zdravotní stav. V případě, že není soběstačný, může být propuštěn jen tehdy, má-li zajištěnou další péči, která odpovídá jeho stavu.
Některé LDN mylně informují své pacienty, že pobyt v LDN je možný pouze po dobu tří měsíců. Tento postup je nezákonný a je důležité se proti němu ohradit.
Senioři tvoří více než 80 % pacientů LDN. Jsou to lidé, jejichž stav již nevyžaduje pobyt na akutním lůžku, ale zároveň jim neumožňuje propuštění do domácího ošetřování. Mohou to být i lidé, kteří byli dříve v domácí péči nebo v péči sociálních služeb, ale u nichž došlo ke zhoršení zdravotního stavu.
Organizace péče v LDN
Pacienti jsou obvykle umisťováni na smíšených odděleních s 20 až 45 lůžky. Některé LDN mají oddělení specializovaná podle typu poskytované péče. V modernizovaných LDN jsou standardem dvou a třílůžkové pokoje. Některé LDN nabízejí za poplatek nadstandardně vybavené jednolůžkové pokoje.
Lékařská péče v LDN je zajištěna na dobré úrovni odborníky, nejčastěji z oboru geriatrie. Mezi ošetřujícími lékaři převažují specialisté interního lékařství, všeobecného lékařství a geriatrie. Ošetřovatelskou péči zajišťuje tým sester, rehabilitace a ergoterapie a kvalifikované sociální pracovnice. Některé LDN zaměstnávají pastoračního pracovníka, avšak funkce psychologa obvykle není obsazena.
Ošetřovatelského personálu je v LDN obecně nedostatek. Vyhovující ošetřovatelská péče by měla být zaměřena na individuální potřeby nemocného. Moderní ošetřovatelství zavádí ošetřovatelský plán, který může realizovat pouze sestra, která pacienta dobře zná. Rozsah ošetřovatelských úkonů, které pacienti LDN vyžadují, je mnohem větší než v jiných ústavních zařízeních. Ošetřovatelská péče zahrnuje zdravotní péči, hygienu, příjem potravy, polohování, rehabilitační péči a další činnosti nutné k dosažení maximální soběstačnosti pacienta.
Kromě výše uvedených služeb je v LDN zajišťována i sociální služba, která zahrnuje kontakt s pacientem, jeho rodinou, úřady, praktickým lékařem a zdravotnickým nebo sociálním zařízením, které souvisí s minulým či budoucím pobytem seniora.
Práva pacientů v LDN
Umístění pacientů v LDN je chápáno jako dobrovolné. Nikdo nesmí být přijat do ústavní péče bez jeho souhlasu. Pokud pacient není schopen souhlas udělit, musí zařízení oznámit umístění pacienta soudu, který o tomto opatření rozhoduje. Nelze dobrovolnou hospitalizaci pouze předpokládat, a to ani u pacientů neschopných s ohledem na jejich zdravotní stav řádně tento právní úkon učinit.
Informovaný souhlas pacienta je nutný i v souvislosti se zdravotnickými výkony a musí být založen do jeho zdravotnické dokumentace.
Jedním z prvků prevence špatného zacházení a ukazatelem respektu k právu každého pacienta na zachovávání jeho lidské důstojnosti je dodržování práva rozhodovat o sobě. Realizace tohoto práva spočívá v možnosti co nejaktivněji se podílet na léčbě. I přes dočasné nebo trvalé zdravotní omezení pacientů se jedná o osoby, jejichž důstojnost a ústavně zakotvená svoboda a nedotknutelnost musí být respektovány a jimž musí být poskytnuta maximální možná autonomie.
Aby pacient mohl vystupovat v procesu své léčby jako partner lékaře a ostatního zdravotnického personálu, musí pro to být vytvořen prostor a pacient musí disponovat pravdivými a úplnými informacemi o svém postavení a zdravotním stavu. Základním předpokladem toho, aby pacient mohl realizovat své právo rozhodovat o sobě, je fakt, že je o svých právech poučen. Tedy, že je zná a má k dispozici jak v okamžiku přijetí do zařízení, tak v průběhu pobytu. Je třeba, aby pacienti poskytnuté poučení navíc stvrdili svým podpisem.
Zvláštní případ tvoří situace, kdy pacient nechce být plně informován o svém zdravotním stavu. Odmítnout informování je součástí práva pacienta rozhodovat o sobě, což musí být plně respektováno. Lékař je pak zbaven své povinnosti informovat a poučovat do té míry, jak to pacientova písemná vůle vyjadřuje.
Citlivou otázkou je zde zejména informování umírajících pacientů. Dotýká se vnitřního postoje každého člověka k této záležitosti - lékaře i pacienta. Rozhodující však musí být postoj pacienta, který musí lékař zjišťovat, aby mohla být respektována všechna práva umírajících. Samotné informování o blízké smrti není zpronevěřením se, ale předpokladem etické povinnosti lékaře probouzet a udržovat v pacientovi realistické naděje a očekávání.
Pokud se totiž personál zařízení pohybuje ve „vzduchoprázdnu“ nejistoty a domněnek, co pacient vědět chce a co nechce, jsou dány předpoklady pro to, aby věděl spíše méně a aby byl v tíživé situaci blízké smrti, nebo nepříznivé diagnózy obecně, zcela osamocen.
Projevem pacientova práva rozhodovat o sobě je i využití možnosti svobodně odmítnout konkrétní zákrok, aniž by riskoval propuštění z péče zařízení nebo jiný pro něj nepříznivý následek, případně léčbu jako celek (tzv. informovaný nesouhlas -revers). Součástí práva pacienta rozhodovat o sobě, s bezprostředním dopadem na jeho každodenní pobyt v Léčebně, je rovněž okolnost, zda a jak může ovlivňovat svůj denní režim, či jak si přeje být ze strany personálu oslovován.
Léčebny musí plnit povinnosti, které vyplývají ze zákona o zdravotních službách a vedou zdravotnickou dokumentaci o pacientech včetně ošetřovatelské dokumentace. Některé Léčebny doplňují navíc zákonná ustanovení vnitřní směrnicí k vedení zdravotnické dokumentace. Interními předpisy jsou stanoveny obecné požadavky na chorobopis, plány diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče a další součásti dokumentace, pokud se týká jejich obsahu, způsobu pořizování záznamů, způsobu kontroly, místa uložení, doby uchovávání a případně i následné skartace. Kontrola záznamů probíhá periodicky podle zavedeného způsobu.
Právo pacienta na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu, je zakotveno v zákoně o zdravotních službách. U osob zbavených způsobilosti k právním úkonům mají právo na tyto informace jejich zákonní zástupci.
Osobní svoboda je Listinou základních práv a svobod každé fyzické osobě garantována a nikdo nesmí být zbaven či omezen na svobodě jinak než z důvodů a způsobem, který stanoví zákon. Volnost pohybu pacientů po areálu Léčeben není omezena, plně tuto možnost mohou z vlastní vůle využívat jen zcela chodící soběstační pacienti. Vzhledem k oděvu pacientů (adekvátnímu danému typu zařízení) a u některých Léčeben i jejich izolací od obce, je pro samotného pacienta fakticky nemožné vzdálit se mimo areál zařízení.
Pro použití omezovacích prostředků při péči o pacienta musí mít léčebny vypracovány ošetřovatelské postupy, chtějte se s nimi seznámit. Podmínkou použití restriktivních opatření obecně je, že o jejich omezení rozhoduje výhradně lékař. Výkon a důvod, jenž k němu vedl, je nutno zaznamenat do zdravotnické dokumentace pacienta. Mezi zjištěné prostředky omezující pohyb se řadí většinou postranice u postelí, fixace, kurtování a aplikace psychofarmak.
Právu na soukromí je, jako jednomu ze základních práv, poskytnuta ochrana v mezinárodních smlouvách a i ve vnitrostátní úpravě. Lze zmínit např. Evropskou úmluvu, který proklamuje právo každého na respektování jeho soukromého a rodinného života, obydlí a korespondence, nebo Mezinárodní pakt o občanských a politických právech, který stanoví, že nikdo nesmí být vystaven svévolnému zasahování do soukromého života, do rodiny, domova nebo korespondence, ani útokům na svou čest a pověst. V Listině základních práv a svobod je soukromí chráněno v čl. 7, který zaručuje nedotknutelnost osoby a jejího soukromí, a v čl. V odstavci 3 článku 10 jsou zvláště chráněny osobní údaje, jejichž ochranu, zpracování atd. upravuje zákon.
Pacienti pobývají na pokoji s přibližně věkově shodnou skupinou osob, rozdělení podle pohlaví. Vlastní možnost regulace tepla, světla či větrání na pokojích je odvislá od soběstačnosti pacientů, většinou toto činí personál. Na pokojích léčeben se ve většině případů nachází neuzamykatelné noční stolky. Pacienti obecně nemají možnost uzamknout si cennosti, popř. hotovost do stolků. Přestože Léčebny většinou formálně umožňují pacientům mít v léčebně své vlastní oblečení či župan, jejichž výměnu musí zajistit rodina, praxe bývá spíše opačná. Jedním z důvodů je skutečnost, že Léčebny většinou neumožňují přeprání jejich vlastního oblečení, popř. že ne všichni pacienti jsou o možnosti mít v zařízení vlastní oblečení informováni.
Kontakty s rodinou i okolním světem, zachování vědomí sounáležitosti a možnost zachování či posilování sociálně-emočních vazeb, vytvořených před vstupem do zdravotnického zařízení, jsou pro psychiku pacientů, i pro to, jak se v zařízení celkově cítí, velmi důležité. S délkou hospitalizace se tato potřeba o to více umocňuje. Oblast realizace návštěv u pacientů je v jednotlivých Léčeben odlišná. Z časového hlediska v některých probíhají návštěvy pacientů de facto neomezeně, v jiných je doba návštěvy limitována, nad toto vymezení je možná individuální domluva s personálem pro její prodloužení. Místa, kde se návštěvy odehrávají, závisí na rozhodnutí pacienta a s ohledem na jeho zdravotní stav. Je tedy běžné využívat k návštěvám pokoje pacientů, společenské místnosti či za příznivého počasí venkovní prostory u zařízení. Léčebny většinou umožňují rodinným příslušníkům být umírajícím nablízku i mimo návštěvní dobu (popř. přespat na pohovkách přímo na nadstandardních pokojích).
Pro soukromé telefonní hovory slouží telefonní přístroje umístěné na chodbách. Časté je v Léčebnách ne zcela vhodné umístění přístroje pro pacienty na vozíčku. Je možné požádat personál o pomoc, Léčebny povětšinou také umožňují vést urgentní hovory ze sesteren. Součástí práv pacienta, s bezprostředním dopadem na jeho každodenní pobyt v léčebně, je jeho možnost vlastní volby, jakým způsobem si přeje trávit svůj volný čas, resp. Kouření pacientů ve vyhrazených venkovních prostorech je v Léčebnách víceméně tolerováno. Není pochyb o tom, že kouření je neslučitelné s mnoha diagnózami a od nich odvislými léčebnými režimy, na druhou stranu však nelze přehlížet skutečnost, že odvykání jakýchkoli závislostí je proces dlouhodobý. S náhlým abstinováním, úměrně délce a intenzitě předchozí závislosti, se mohou následně pojit fyzické a zejména psychické obtíže, které mohou v krajním důsledku léčbu i fakticky znemožnit.
Zákaz kouření ve zdravotnických zařízeních, v souladu se zákonem o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami, se vztahuje pouze na jejich vnitřní prostory. Absolutní zákaz kouření v léčebně, byť nasměrovaný k ochraně pacientů, přesahuje rámec zákona, a potažmo tak rozporuje i s ústavněprávní premisou.
Velmi důležitá je problematika zangažovanosti a pomoci léčebny při řešení důchodových záležitostí pacientů, popř. návazných plateb (inkaso, nájem, výživné atd.). Úkony sociálních pracovnic, v návaznosti na možnou úschovu důchodu do trezoru v léčebně se v různých léčebnách liší. Některé neumožňují úschovu důchodové finanční hotovosti do trezoru vůbec. U osamělých pacientů může z důvodu neodebrání důchodu na poště a v návaznosti na to např.
Zdravotní a ošetřovatelská péče spočívá v náročné práci lékařů, středního a pomocného zdravotnického personálu, v přímé závislosti na soběstačnosti, mobilitě a celkové zorientovanosti pacienta. Střední zdravotnický personál, který je nejvíce v kontaktu s pacienty by měl být vstřícný, ochotný, projevující zájem o hospitalizované. Na každém pokoji by měli mít pacienti po celý den dostatek pití (slazené i hořké čaje). Trvale ležícím a inkontinentním pacientům, resp. jejich rodinám, je ze strany léčeben často doporučováno zakoupit ošetřovatelské pomůcky (pleny, hygienické a kosmetické potřeby), jejichž případné odmítnutí nemá vliv na poskytování standardní péče. S pacienty, kteří mají obtíže v komunikaci či orientaci, by měli pracovníci komunikovat neverbálně (např. písemnou formou či dotykem). Ve většině léčeben však speciální dovednosti v tomto směru nikdo z personálu nemá.
Nejnáročnější je péče o pacienty nacházející se v terminálním stadiu. Vzhledem k tomu, že stále více nemocných přežívá dříve smrtelné zdravotní komplikace, a dostává se tak do stádií naprosté závislosti na udržovací léčbě, měl by být kladen důraz na oblast symptomové léčby a individualizace v péči u nemocných v paliativní péči. Eventuální snaha o překládání těchto pacientů na akutní lůžka není systémovým řešením.
Součástí poskytované péče je rovněž řešení sociální situace pacientů v průběhu a po ukončení hospitalizace. Náplní práce sociálních pracovnic léčeben je proto zejména vedení evidence o pacientech, jejich sociálním zázemí a perspektivě následné péče. V této návaznosti, ve spolupráci s pacientem a jeho rodinou, dále podávání žádostí o umístění do domovů pro seniory, ústavů sociální péče, zjišťování možností terénních služeb, zajišťování doručování důchodů do léčebny, zastupování pacientů při jednání na úřadech, v případě úmrtí osamělých pacientů zařizování sociálních pohřbů atd. Úroveň a způsob poskytování výše uvedených služeb je v každém LDN různá, a to zejména s ohledem na kapacitu zařízení, osobu sociálního pracovníka a komunikaci mezi ní a vedením zařízení.
Pracovníci nemocnic se snaží zajistit plynulý přechod pacientů z akutní péče do následné péče. Sociální pracovníci navrhují a zajišťují ve spolupráci s pacienty a jejich rodinami vhodné zdravotně-sociální služby. To zahrnuje pomoc při vyřizování žádostí o přijetí do pobytových zařízení sociálních služeb (domovy pro seniory, domovy se zvláštním režimem), zajištění terénních zdravotních a sociálních služeb (domácí ošetřovatelská péče, osobní asistence apod.) a zajištění přijetí na lůžka následné, respitní a hospicové péče. Pracovníci pomáhají i při vyřizování dávek státní sociální podpory, hmotné nouze, příspěvků na péči, poskytují sociální poradenství a pomoc při zajišťování kompenzačních pomůcek.
Pro pacienty propouštěné do domácího prostředí zprostředkuje zdravotně-sociální pracovnice následnou zdravotní péči, domácí hospicovou péči, terénní psychiatrickou péči, návštěvu terénního sociálního pracovníka, dobrovolníků, osobních asistentů. Pacienty a jejich blízké edukuje o dávkách pro osoby se zdravotním postižením, o příspěvku na péči, na mobilitu, o invalidním důchodu, tísňové péči, finanční podpoře od společnosti Dobrý anděl, o podání podnětu či návrhu na omezení svéprávnosti u pacientů s demencí, o sociálních službách v terénu a dalším poradenství s ohledem na charakter onemocnění pacienta.
U pacientů bez přístřeší kromě výše uvedeného ZSP kontaktuje sociální kurátory, azylový dům s ošetřovatelskou službou, denní centra pro osoby bez přístřeší, noclehárny a ubytovny.
V nemocnicích Středomoravské nemocniční je praxe taková, že pacienty z akutních lůžek, především ortopedických, neurologických, ale samozřejmě také chirurgických a interních, kteří vyžadují rehabilitační léčbu, překládáme v Nemocnici Prostějov na akutní lůžka rehabilitační péče již pátý až sedmý pooperační den. Včasnou rehabilitací docílíme toho, že významně zlepšíme mobilitu pacientů, zkrátíme celkovou délku hospitalizace a doléčení a urychlíme jejich návrat do běžného života. Samozřejmostí ve všech našich nemocnicích je možnost doléčení na lůžkách následné péče. Jejich počet však není v současné době dostačující, a proto pokládáme za nutné ho navýšit.
Středomoravská nemocniční má ve všech svých nemocnicích v Prostějově, Přerově i ve Šternberku sociální pracovnice, které provádějí sociální šetření u pacientů a posuzují s ošetřujícím lékařem možnosti další péče, včetně umístění klienta na lůžka následné péče, do domácí péče, do hospice apod. Pacientům a jejich rodinným příslušníkům sociální pracovnice pomáhají s vyřizováním agendy žádosti do domova důchodců nebo ústavu sociální péče.
Nemocnice poskytuje široké spektrum sociální péče prostřednictvím týmu vysokoškolsky vzdělaných zdravotně‑sociálních pracovnic. Zajišťují sociální poradenství pacientům a jejich rodinným příslušníkům, nabízejí pomoc při řešení nepříznivé sociální situace podle individuálních potřeb klientů, sestavují plán psychosociální intervence, včetně rozsahu, druhu a potřeby sociálních opatření, zaměřují se na cílené vyhledávání osob, které se v důsledku nemoci ocitnou v nepříznivé sociální situaci. Identifikují a vyhodnocují sociální potřeby pacientů během hospitalizace a navrhují vhodné sociální služby. Spolupracují s registrovanými poskytovateli zdravotně‑sociálních služeb, s ošetřujícím lékařem pacienta, staniční sestrou, fyzioterapeutem, psychologem, praktickými lékaři, rodinou a přáteli pacienta, s orgány státní správy a samosprávy, poskytují informace o činnosti svépomocných skupin, linek důvěry a krizových center.
Pomáhají osobám s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, osaměle žijícím, bez přístřeší, osobám s deficity v oblasti kognitivních funkcí, s výrazným poklesem funkčních schopností a soběstačnosti a dalším. Konkrétně například s návrhem na podání žádosti o příspěvek na péči, zajištění terénních zdravotních nebo sociálních služeb, například domovů pro seniory, domácí péče, osobní asistence či LDN.
V nemocnici působí sociální oddělení, které odpovídá za poskytování sociálních služeb a zprostředkování sociální pomoci. Oddělení zajišťuje poradenské služby v oblasti zdravotní a sociální péče pacientům a jejich blízkým. Jedná se o sociální dávky, příspěvky na péči apod. Každá klinika má k dispozici sociálního pracovníka. Pacientům, kteří jsou propuštěni do domácího prostředí, zajišťuje sociální pracovník domácí zdravotní péči. Pacientům, kteří nemohou být propuštěni domů, zajišťuje zdravotně‑pobytové zařízení, například LDN, rehabilitační ústav, hospic.
K plánovanému propouštění rizikového pacienta z lůžkové péče dochází ve chvíli, kdy má být pacient propuštěn z nemocnice. Toto plánování začíná už při přijetí pacienta do péče. Při plánovaném propouštění je důležité nahlížet na klienta s ohledem na jeho osobní zdroje a zdroje jeho prostředí, což vede k nahlížení na klienta jako na schopné bytosti s potenciálem zlepšit svou situaci. Minimalizuje riziko zneschopňování klienta, pohlížení na něj jako na objekt pomoci, ne jako na autonomní bytost se schopnostmi a silnými stránkami, kterou je. (Může se stát, že přehnanou snahou o pacientovo bezpečí se mu poskytuje i pomoc, kterou nepotřebuje, nebo která ho omezuje). Silné stránky právě mohou pomoci při řešení klientovi situace.
Tento přístup spočívá v tom, že vše, co je schopen zajistit si sám klient, jeho nejbližší a jeho komunita, měli by tito zajistit a až posléze se hledají zdroje profesionální pomoci. Pomoc, která přichází z nejbližšího okolí je přesně a individuálně zacílená a je jen taková, jakou ji pacient skutečně potřebuje.
Zákon o zdravotních službách hovoří o povinnostech poskytovatele zdravotních služeb při propouštění rizikového pacienta z akutní péče. Je povinen poskytnout písemné potvrzení o následné péči nebo dlouhodobé lůžkové péči trvající nepřetržitě déle než 60 dní, a to pro účely přiznání příspěvku na péči.
Pokud se není pacient o sebe schopen postarat sám vzhledem ke svému zdravotnímu stavu, a je třeba péče jiné osoby, může být pacient propuštěn až po tom, co poskytovatel zdravotních služeb zajistí následnou péči. O následné péči hovoříme tehdy, kdy je u pacienta ukončena léčba, ale pacientův zdravotní stav není natolik dobrý, aby se o sebe byl schopen postarat sám, anebo jeho zdravotní stav vyžaduje ještě následné doléčení či rehabilitaci.
Následná péče může být poskytována jak ve zdravotnických pobytových zařízeních (jako je LDN nebo centrum následné péče), tak v domácím prostředí. Je využívána u pacientů v terminálním stádiu nemoci či u nevyléčitelných a chronicky nemocných. Je využívána u pacientů, kteří nemohou být nadále ve zdravotním či rehabilitačním zařízení, a nemohou se vrátit do svého domácího prostředí.
Tento typ péče je poskytován velmi široké skupině rizikových pacientů, čemuž odpovídá i množství nabízených zařízení sociálních služeb zajišťujících následnou péči. Jedná se například o domov pro seniory, domov s pečovatelskou službou, domov se zvláštním režimem, chráněné bydlení nebo azylové domy.
Tabulka: Typy zařízení sociálních služeb zajišťujících následnou péči
| Typ zařízení | Popis |
|---|---|
| Domov pro seniory | Pobytová služba pro seniory se sníženou soběstačností. |
| Domov s pečovatelskou službou | Bydlení s možností využití pečovatelských služeb. |
| Domov se zvláštním režimem | Pobytová služba pro osoby s demencí nebo jiným chronickým duševním onemocněním. |
| Chráněné bydlení | Bydlení s podporou pro osoby se zdravotním postižením nebo duševním onemocněním. |
| Azylové domy | Dočasné ubytování pro osoby v bytové nouzi. |
Doporučení: Pokud máte v nemocnici rodinného příslušníka, který potřebuje následnou péči, neváhejte se obrátit na sociálního pracovníka v nemocnici. Tito pracovníci jsou kvalifikovaní a mají přehled o dostupných službách a zařízeních a mohou vám pomoci s vyřízením potřebných žádostí.
tags: #propusteni #pacienta #z #ldn #postupy
