Nemocenská: Porušení vycházek a kontrola dodržování léčebného režimu

Účelem nemocenského je finančně zabezpečit ekonomicky aktivní občany (přesněji pojištěnce) v období, kdy kvůli nemoci dočasně ztratí výdělek. Účast na nemocenském pojištění zpravidla u všech zaměstnanců vzniká ze zákona a je povinná. Aby občan nezůstal bez prostředků v době, kdy jeho zaměstnání (pojištění) skončilo, ze zákona se na něj vztahuje ochranná lhůta.

V případě nemoci má na nemocenské (dávka vyplácená státem) nárok zaměstnanec, který byl uznán dočasně práceneschopným (nebo mu byla nařízena karanténa) a dočasná pracovní neschopnost (nebo nařízená karanténa) trvá déle než 14 kalendářních dnů. Ochranná lhůta pro nárok na nemocenské trvá 7 kalendářních dnů ode dne zániku nemocenského pojištění. Za prvních 14 dnů dočasné pracovní neschopnosti dostává zaměstnanec od svého zaměstnavatele náhradu mzdy.

O vzniku dočasné pracovní neschopnosti rozhoduje ošetřující lékař, a to vystavením Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti (tzv. neschopenky). V případě, kdy pojištěnec onemocní a ošetřující lékař rozhodne o dočasné pracovní neschopnosti, vydává pojištěnci pouze průkaz dočasné práce neschopného pojištěnce - II. díl Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti. Pojištěnec nemusí svému zaměstnavateli předávat, posílat či jinak doručovat papírové neschopenky ani žádné jiné formuláře.

ČSSZ umožňuje poskytovatelům zdravotních služeb vystavovat eNeschopenku i namísto papírového tiskopisu o nařízení karantény. Je pouze třeba, aby vystavující lékař dodržel stanovené podmínky (uvádí se předem stanovená diagnostická značka a do pole „profese“ se vpisuje údaj „karanténa“). Smyslem a účelem tohoto opatření je napomoci technickým řešením eNeschopenky k tomu, aby kontakt lékařů a potenciálně nakažených pojištěnců byl minimalizován (eNeschopenku je možno vystavit i distančně, např. na základě telefonického rozhovoru).

V případě nařízené karantény se uplatní nárok na nemocenské tiskopisem „Potvrzení o nařízení karantény“, který vystaví ošetřující lékař nebo hygienik, a to tak, že zaměstnanec svému zaměstnavateli předloží „Oznámení o nařízení karantény“. Tímto potvrzením se současně uplatní u zaměstnavatele nárok na náhradu mzdy od 1. do 14. Pokud je karanténa delší 14 kalendářních dnů, předá zaměstnanec zaměstnavateli „Potvrzení o nařízení karantény pro uplatnění nároku na nemocenské“. Zaměstnavatel postoupí doklad příslušné OSSZ. Vyplacení nemocenského za určité období (zpravidla v situaci, kdy karanténa trvá déle než jeden měsíc), je možné pouze, pokud lékař vystaví „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“ (tzv. lístek na peníze). Tento tiskopis předá dále zaměstnanec svému zaměstnavateli. Zaměstnavatel ho pak předá příslušné OSSZ.

Lékař při vzniku dočasné pracovní neschopnosti (dále též pracovní neschopnosti) vydává rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti elektronickou formou. Stejně tak potvrzuje její trvání. Elektronická hlášení jsou od lékaře zasílána přímo na OSSZ, pojištěnci vystavuje pouze průkaz dočasně práce neschopného pojištěnce.

Vznikla-li pracovní neschopnost následkem úrazu, je třeba, aby pojištěnec doložil, že pracovní neschopnost nevznikla z důvodů uvedených v § 31 zákona o nemocenském pojištění (např. jako bezprostřední následek opilosti), tj. v případech, kdy nemocenské náleží jen v poloviční výši. V takovém případě vyplní tiskopis Záznam o úrazu, popř. Při uplatnění nároku na nemocenské z důvodu karantény je postup shodný pokud lékař použil systém eNeschopenky. Při použití papírového tiskopisu se nárok uplatňuje tiskopisem Potvrzení o nařízení karantény, který má 5 propisovacích dílů. Tiskopis vystavuje orgán ochrany veřejného zdraví nebo ošetřující lékař.

Zaměstnanci předává při nařízení karantény I. a III. díl tohoto tiskopisu. Po ukončení karantény IV. díl tiskopisu. Je-li karanténa dlouhodobá, prokazuje trvání karantény tiskopisem „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“, který mu vydá orgán ochrany veřejného zdraví nebo ošetřující lékař. OSVČ předá OSSZ III. a IV.

Nemůže-li pojištěnec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nebo z jiných vážných důvodů (např. proto, že je v bezvědomí) uplatnit nárok na výplatu dávky nebo ji přijímat, může OSSZ ustanovit jinou fyzickou osobu jako zvláštního příjemce dávky. S ustanovením zvláštního příjemce musí souhlasit pojištěnec i osoba, která má být ustanovena zvláštním příjemcem. O nároku na dávku rozhoduje příslušná OSSZ. Jsou-li podmínky pro přiznání dávky splněny, je dávka pojištěnci vyplacena a žádné rozhodnutí se pojištěnci nezasílá.

Současně s dávkou obdrží občan písemné oznámení o druhu vyplácené dávky, její denní výši, výši denního vyměřovacího základu a době, za kterou byla dávka vyplacena. Oznámení se uvádí formou sdělení příjemci na výpisu z účtu nebo formou sdělení na poštovní poukázce (tzv. zpráva pro příjemce). V případě, že oznámení bude delší než je povolený počet znaků na zprávě pro příjemce, zašle OSSZ písemné oznámení formou dopisu (jde o vydání oznámení v tzv.

Základem pro výpočet nemocenského je denní vyměřovací základ. To je zjednodušeně řečeno průměrný denní příjem za rozhodné období - zpravidla za 12 kalendářních měsíců před měsícem, ve kterém vznikla sociální událost (např. dočasná pracovní neschopnost). Příjmy (vyměřovací základy) v tomto období se sečtou, vydělí se počtem kalendářních dnů (do tohoto počtu se nezapočítávají tzv. vyloučené dny, to jsou např. dny, kdy náležela některá z dávek nemocenského pojištění) a získaná částka tvoří denní vyměřovací základ.

Ten se dále podle zákona o nemocenském pojištění redukuje prostřednictvím tří redukčních hranic, tím se získá tzv. do 30. od 31. dne do 60. od 61. V prvních dvou týdnech trvání dočasné pracovní neschopnosti vyplácí zaměstnavatel náhradu mzdy, a to za pracovní dny. Od 15. dne trvání pracovní neschopnosti vyplácí nemocenské (OSSZ), a to za kalendářní dny (tj. Zákon nestanoví pro výplatu nemocenského určitý termín v měsíci.

Nemocenské se zpravidla poskytuje nejdéle 380 kalendářních dnů (tzv. Od 1. 1. 2020 probíhá výplata dávky stejným způsobem jako je pojištěnci vyplácena mzda zaměstnavatelem.

Kontrola dodržování léčebného režimu

Dočasně práceneschopní jsou povinni dodržovat režim dočasně práceneschopného pojištěnce a řídit se pokyny příslušného lékaře. V zásadě platí, že se nemocný má zdržovat na platné adrese, kterou sdělil ošetřujícímu lékaři a je zaznamenána v tzv. neschopence. Pro účely kontroly platí pravidlo „poskytnutí nezbytné součinnosti“.

Maximální délka lékařem určených vycházek činí 6 hodin denně a stanovují se v době od 7 do 19 hodin. Lékař povolí pouze vycházky, které jsou vhodné s ohledem na zdravotní stav pacienta. O délce a časovém rozmezí rozhoduje lékař a může je rozdělit na dopoledne a odpoledne či do kratších intervalů, například když pacient potřebuje pravidelně venčit psa. Nejde ovšem o zákonný důvod a záleží na konkrétním onemocnění a vůli lékaře, který vycházky vypisuje.

Ve výjimečných případech může ošetřující lékař povolit volnější režim vycházek. Člověk dočasně práce neschopný si v takové situaci může zvolit délku a rozsah vycházek podle svého aktuálního zdravotního stavu a s ohledem na intenzivní léčebný režim, závažný zdravotní stav nebo nepříznivé vedlejší účinky léčby, které neumožňují dodržování vycházek v pevně dané době. Je ovšem nutné, aby o to ošetřující lékař požádal orgán nemocenského pojištění, a to písemně na předepsaném tiskopise.

Stanovené vycházky je nutné dodržovat. Pokud totiž člověk pobírá dávky nemocenské, je nutné počítat s případnými kontrolami na adrese zadané pacientem. O kontrole není pacient dopředu informován. Pokud není zastižen, dávky nemocenské mohou být kráceny nebo zcela odebrány. Účelem kontroly je zamezit zneužívání dávek nemocenské.

Od 15. dne pracovní neschopnosti kontroly provádí pracovníci ČSSZ. O kontrole logicky není člověk informován předem. Kontrola může přijít v kteroukoliv denní či noční dobu, ve všední dny i o víkendech. Může přijít i opakovaně a také v den ukončení neschopenky.

Jedinou omluvou, pokud člověk pobírající nemocenské dávky není zastižen v době kontroly na uvedené adrese, je návštěva lékaře. Pro případ kontroly během trvání nemocenské je zároveň důležité, aby byl vchod do bytu nebo domu vždy viditelně a čitelně označen jmenovkou pacienta. To samé platí pro fungující zvonek, aby vás kontrola mohla kontaktovat.

Kontrolor nemá žádný důvod ani právo vstupu do domácnosti, kde během nemoci pobýváte. Budete se muset prokázat pouze dokladem totožnosti a průkazem práce neschopného pojištěnce, do něhož vám bude zapsána informace o proběhlé kontrole.

V případě porušení povinností stanovených zákonem (např. Zaměstnanec (pojištěnec) je povinen např. umožnit příslušnému orgánu nemocenského pojištění a zaměstnavateli kontrolu dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce.

Zaměstnavatel je skutečně oprávněn kontrolovat, zda se zaměstnanec v období prvních 14 kalendářních dní dočasné pracovní neschopnosti zdržuje v místě pobytu a dodržuje dobu a rozsah povolených vycházek. Kontrolu může provádět vlastními zaměstnanci nebo najatou agenturou, popřípadě může požádat o provedení kontroly i správu sociálního zabezpečení. Pokud zaměstnavatel dá podnět ke kontrole dočasně práce neschopného zaměstnance místně příslušné územní správě sociálního zabezpečení, kontrola pak musí být provedena do sedmi dní a o jejím výsledku musí správa zaměstnavatele neprodleně informovat.

Zaměstnavatel je oprávněn požádat ošetřujícího lékaře, který stanovil zaměstnanci režim dočasně práce neschopného pojištěnce, o sdělení tohoto režimu v rozsahu, který je zaměstnavatel oprávněn kontrolovat, a o zhodnocení zaměstnavatelem zjištěných případů porušení režimu pojištěnce.

Postihy za porušení režimu

V případě porušení režimu dočasně práce neschopného pojištěnce může být zahájeno správní řízení ve věci krácení nebo odnětí nemocenského, popřípadě o uložení pokuty. O krácení či odejmutí dávky rozhoduje OSSZ. Ve sporu o nárok na dávku nebo její výši, o jejím snížení nebo odnětí, o zastavení její výplaty, rozhoduje příslušná OSSZ. Proti jejímu rozhodnutí je možno do 15 dnů podat odvolání k OSSZ, která rozhodnutí vydala.

Jako sankci za porušení léčebného režimu může zaměstnavatel zaměstnanci snížit či zcela neposkytnout náhradu mzdy či platu. Zda tuto sankci využije a v jaké míře mu náhradu sníží, závisí na jeho uvážení. Míra postihu má odpovídat závažnosti zjištěného porušení této povinnosti a zaměstnavatel by měl dodržet zásadu rovného zacházení se všemi zaměstnanci. Porušil-li zaměstnanec povinnost zvlášť hrubým způsobem, zaměstnavatel dokonce může pracovní poměr vypovědět. Pak ale nesmí zároveň snížit mzdu či plat - tím by došlo k dvojímu postihu zaměstnance za porušení téže povinnosti. Možný je jen jeden postih.

Pokud by se při provedené kontrole zjistilo, že dočasná pracovní neschopnost je již neopodstatněná a dosud není ukončena ošetřujícím lékařem, může dojít k jejímu ukončení. O tom rozhodne Institut posuzování zdravotního stavu.

Zdroje:

tags: #nemocenska #poruseni #vychazek #kontrola

Oblíbené příspěvky: