Souběh Nemocenské a Ošetřovného: Podmínky a Nároky v České Republice

V České republice spadá do nemocenského pojištění několik druhů peněžitých dávek, mezi které patří nemocenská, peněžitá pomoc v mateřství, ošetřovné a vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství. Tyto dávky vyplácí Okresní správa sociálního zabezpečení (OSSZ) a jsou hrazeny ze státního rozpočtu, konkrétně z příjmů z pojistného. Dávky se vyplácejí za kalendářní dny.

Nemocenské

Pokud ošetřující lékař uzná zaměstnance nebo OSVČ dočasně práce neschopným, vzniká mu nárok na nemocenské od 15. kalendářního dne trvání jeho dočasné pracovní neschopnosti až do jejího ukončení. Doba, po kterou může pojištěnec nemocenské dávky pobírat, nesmí překročit 380 kalendářních dnů od vzniku dočasné pracovní neschopnosti, včetně zápočtů předchozí doby trvání dočasné pracovní neschopnosti.

OSVČ se musí účastnit dobrovolného nemocenského pojištění minimálně po dobu 3 měsíců bezprostředně předcházejících dni vzniku dočasné pracovní neschopnosti. Prvních 14 kalendářních dnů dostává zaměstnanec od prvního pracovního dne náhradu mzdy od zaměstnavatele, jež podléhá zákoníku práce.

Nárok na nemocenskou dávku vzniká, jestliže podmínky pro vznik nároku na dávku byly splněny v době pojištění. V případě souběhu pojištění se podmínky pro vznik nároku na dávku posuzují v každém pojištění samostatně. Určité výjimky platí u zaměstnání malého rozsahu a dohody o provedení práce.

Zaměstnanec svému zaměstnavateli neprodleně předá Hlášení zaměstnavateli o vzniku dočasné pracovní neschopnosti (jeden z dílů neschopenky), čímž uplatní nárok na náhradu mzdy (tj. Za prvních 14 dnů nemoci). V případě, že je dočasná pracovní neschopnost delší než 14 dnů, předá dále zaměstnanec svému zaměstnavateli díl Žádost o nemocenské (další z dílů neschopenky).

Zaměstnavatel pak tento díl předá příslušné OSSZ, čímž je podána žádost o nemocenské od 15. dne trvání dočasné pracovní neschopnosti. Vyplacení nemocenského za určité období (zejména, když nemoc trvá déle než jeden měsíc), je možné pouze, pokud lékař vystaví Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény (tzv. lístek na peníze). Tento tiskopis předá dále zaměstnanec svému zaměstnavateli. Zaměstnavatel ho pak předá příslušné OSSZ.

Výše nemocenského

Výše nemocenského se počítá z redukovaného denního vyměřovacího základu za kalendářní den.

od 15. do 30. dne: 60 %
od 31. dne do 60. dne: 66 %
od 61. dne: 72 %

Ošetřovné

Ošetřovné je dávkou nemocenského pojištění. Podmínkou nároku na ošetřovné je, že pojištěnec je takzvaně nemocensky pojištěn (účasten nemocenského pojištění). Další podmínkou nároku na ošetřovné je, že ošetřovaná osoba žije s pojištěncem v domácnosti.

Na ošetřovné má nárok pojištěnec, který nemůže pracovat, protože:

ošetřuje dítě mladší 10 let nebo
jinou fyzickou osobu, jejíž zdravotní stav z důvodu nemoci nebo úrazu vyžaduje nezbytně ošetřování jinou fyzickou osobou.

Účast na nemocenském pojištění zpravidla u všech zaměstnanců vzniká ze zákona a je povinná. OSVČ, která se dobrovolně přihlásila k nemocenskému pojištění, má také nárok na ošetřovné. Na ošetřovné mají nárok také domáčtí zaměstnanci a zaměstnanci činní na základě dohody o pracovní činnosti nebo dohody o provedení práce, a také osoby samostatně výdělečně činné.

Pojištěnci nevzniká nárok na ošetřovné z důvodu ošetřování dítěte nebo péče o ně, jestliže jiná osoba má z důvodu péče o toto dítě nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství, dlouhodobé ošetřovné nebo na rodičovský příspěvek. To neplatí, pokud tato jiná osoba onemocněla, utrpěla úraz, porodila, byla přijata do ústavní nebo lázeňské péče, a nemůže tak o dítě pečovat.

Výše ošetřovného

Ošetřovné činí od prvního dne 60 % redukovaného denního vyměřovacího základu za jeden kalendářní den. Nárok na tento typ ošetřovného mají i osoby pracující na dohodu o provedení práce nebo o pracovní činnosti, pokud je za ně odváděno sociální pojištění. Ošetřovné činí od prvního dne 70 % redukovaného denního vyměřovacího základu.

Základem pro výpočet ošetřovného je denní vyměřovací základ. To je zjednodušeně řečeno průměrný denní příjem za rozhodné období - zpravidla za 12 kalendářních měsíců před měsícem, ve kterém vznikla sociální událost (např. potřeba péče). Příjmy (vyměřovací základy) v tomto období se sečtou, vydělí se počtem kalendářních dnů a získaná částka tvoří denní vyměřovací základ. Ten se dále podle zákona o nemocenském pojištění redukuje prostřednictvím tří redukčních hranic, tím se získá tzv.

Maximálně lze ošetřovné čerpat 9 dní. Sólo rodič, který se stará o dítě mladší 16 let, které ještě nedokončilo povinnou školní docházku, může čerpat ošetřovné až 16 dní. Rodiče či jiné oprávněné osoby se přitom mohou v průběhu 9 dní (resp. 16 dní) vystřídat.

Jak uplatnit nárok na ošetřovné

Nárok na dávku se uplatní tiskopisem Rozhodnutí o potřebě ošetřování (péče), který vystaví ošetřující lékař. Zaměstnanec ho neprodleně předá svému zaměstnavateli, který pak podklady pro výplatu dávky předá dále příslušné OSSZ.

Při onemocnění dítěte nebo jiné fyzické osoby, při péči o dítě do 10 let věku z důvodu, že mu byla nařízena karanténa nebo proto, že osoba, která jinak o dítě pečuje, onemocněla, se nárok na dávku uplatňuje tiskopisem Rozhodnutí o potřebě ošetřování (péče), který vystavuje ošetřující lékař osoby, která onemocněla, v případě nařízení karantény i orgán ochrany veřejného zdraví (dále jen ošetřující lékař).

Pro výplatu dávky musí zaměstnanec ještě doložit trvání potřeby ošetřování. II. dílem - Rozhodnutí o ukončení potřeby ošetřování (péče), který zaměstnanci předá ošetřující lékař (orgán ochrany veřejného zdraví) při ukončení potřeby ošetřování; ošetřující lékař může rozhodnout o ukončení potřeby ošetřování nejvýše tři kalendářní dny dopředu ode dne, kdy vyšetřením zjistil, že potřeba ošetřování (péče) pominula, resp. Potvrzením o trvání potřeby ošetřování (péče) v případech, kdy ošetřování trvá delší dobu.

Pokud se ošetřující osoby střídají, zaměstnanec, který ošetřoval člena domácnosti (převzal péči) jako druhý v pořadí, uplatní nárok na ošetřovné tiskopisem Žádost o ošetřovné osoby, která převzala ošetřování (péči), který též obdrží na kterékoliv OSSZ. Na tomto tiskopise vyplní požadované údaje a přiloží II. díl - Rozhodnutí o ukončení potřeby ošetřování (péče), který mu vystaví ošetřující lékař. Tiskopis musí být podepsán i osobou, od které přebírá ošetřování (péči).

O nároku na dávku rozhoduje příslušná OSSZ. Jsou-li podmínky pro přiznání dávky splněny, je dávka pojištěnci vyplacena a žádné rozhodnutí se pojištěnci nezasílá. Současně s dávkou obdrží občan písemné oznámení o druhu vyplácené dávky, její denní výši, výši denního vyměřovacího základu a době, za kterou byla dávka vyplacena.

Výplata dávek

Peníze se vyplácejí buď na bankovní účet, nebo v hotovosti prostřednictvím pošty. V případě hotovostní výplaty hradí pojištěnec náklady za doručení. Do zahraničí se dávky nemocenského pojištění vyplácejí pouze na účet příjemce u peněžního ústavu, a to na jeho náklady. Při změně čísla účtu, na který jsou dávky nemocenského pojištění vypláceny, je třeba změnu písemně nebo osobně oznámit příslušné OSSZ. Také změnu adresy pro výplatu nemocenských dávek poštou je nutné OSSZ neprodleně oznámit.

Souběh nároku na více dávek

Jednomu pojištěnci může vzniknout z jednoho pojištění nárok na výplatu více dávek, neboť splní všechny podmínky nároku na výplatu u jednotlivých dávek. V tomto případě platí tyto zásady:

nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství má vždy přednost, s výjimkou případu přerušení výplaty peněžité pomoci v mateřství z důvodu, že pojištěnec nemůže nebo nesmí o dítě pečovat pro závažné dlouhodobé onemocnění, pro které byl uznán dočasně práce neschopným, a dítě bylo z tohoto důvodu v péči jiné osoby (v tomto případě se místo peněžité pomoci v mateřství vyplácí nemocenské),
nárok na výplatu nemocenského má přednost před nárokem na výplatu ošetřovného; podpůrčí doba u ošetřovného se přitom nestaví po dobu, po kterou je nárok na výplatu nemocenského a po kterou se ošetřovné nevyplácí,
nárok na výplatu otcovské má přednost před nárokem na výplatu ostatních dávek nemocenského pojištění,
nárok na výplatu dlouhodobého ošetřovného má přednost před nárokem na výplatu nemocenského a ošetřovného (souběh ošetřovného a dlouhodobého ošetřovného u více pojištěnců je upraven v § 39 odst. 3 ZNP; přednost má dlouhodobé ošetřovné),
vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství se nevyplácí za kalendářní dny (srov. § 43 odst. 2 ZNP) dočasné pracovní neschopnosti, karantény, ošetřování nebo péče a mateřské nebo rodičovské dovolené.

Zvlášť je upraven případ souběhu nároku na výplatu nemocenského ze dvou různých titulů při jednom pojištění, neboť dočasná pracovní neschopnost a karanténa jsou samostatné sociální události. Nárok na nemocenské z důvodu dočasné pracovní neschopnosti může vzniknout i v době nároku na nemocenské z důvodu nařízené karantény; to platí i naopak.

Povinnosti pojištěnce

Pojištěnec nebo jiný oprávněný, popřípadě příjemce dávky, je povinen hlásit jak důvod zániku nároku na dávku, tak i jiné skutečnosti rozhodné pro trvání nároku na dávku, a to bez zbytečného odkladu.

Nesouhlas s rozhodnutím a opravné prostředky

Ve sporu o nárok na dávku nebo její výši, o jejím snížení nebo odnětí, o zastavení její výplaty, rozhoduje příslušná OSSZ. Proti jejímu rozhodnutí je možno do 15 dnů podat odvolání k OSSZ, která rozhodnutí vydala. O odvolání rozhoduje ČSSZ.

Důležité informace

Nemocenské pojištění slouží k finančnímu zajištění v případě nemoci či mateřství v zásadě pracujícím lidem.
Zdravotní pojištění slouží k úhradě zdravotní péče, jako je lékařské ošetření, ambulantní či nemocniční léčba, pohotovostní a záchranná služba aj.

Místní příslušnost správy sociálního zabezpečení

Místní příslušnost správy sociálního zabezpečení se řídí u zaměstnavatelů přihlášených do registru zaměstnavatelů před 1. 1. 2025, sídlem zaměstnavatele, pokud toto sídlo je shodné s místem mzdové účtárny nebo pokud zaměstnavatel nemá mzdovou účtárnu. Pokud zaměstnavatel má mzdovou účtárnu a místo mzdové účtárny není shodné se sídlem zaměstnavatele, řídí se místní příslušnost místem mzdové účtárny.

U zaměstnavatelů přihlášených do registru zaměstnanců po 31. 12. 2024 určí místní příslušnost ČSSZ s přihlédnutí k provozním možnostem jednotlivých územních správ sociálního zabezpečení, to platí obdobně, jde-li o přihlášení mzdové účtárny, není-li sídlo zaměstnavatele shodné s místem mzdové účtárny, nebo dojde-li u zaměstnavatele registrovaného před 1. 1. 2025 ke změně sídla nebo místa mzdové účtárny anebo je-li mzdová účtárna zřízena nově.

Zaměstnanci se při vyřízení žádosti o dávku obracejí na svého zaměstnavatele (a to i bývalého), který zajistí předání žádosti a dalších podkladů důležitých pro rozhodnutí o dávce příslušné OSSZ.

Důležité je, neplést si nemocenské pojištění se zdravotním pojištěním. Jejich účel je odlišný. Tuto agendu zajišťují v součinnosti se zaměstnavateli OSSZ. Zdravotní pojištění však slouží k úhradě zdravotní péče, jako je lékařské ošetření, ambulantní či nemocniční léčba, pohotovostní a záchranná služba aj., a je v působnosti zdravotních pojišťoven.

Principy zdravotního pojištění jsou jiné než v sociálním pojištění, proto je nutné se na práva a povinnosti s ním související informovat vždy u zdravotní pojišťovny, u které je dotyčný registrován.

Jak to má OSVČ s pojištěním nemocenské? Je lepší státní nebo komerční pojištění?

tags: #soubeh #nemocenske #a #osetrovneho #podmínky